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    Prix d'achat du VAE n°1 *

    Prix d'achat du VAE n°2 *
     

     

     

    Prime annuelle d'assurance :


    Prime annuelle TTC     VAE n°1 :
     

     
    € TTC
     

    Prime annuelle TTC     VAE n°2 :
     

     
    € TTC
     

    TOTAL     :
     

     
    € TTC
     


     



    Vélo à assurer

    VAE n°1


    Marque du vélo *
    Modèle du vélo *

    Type du vélo * (ne peut-être modifié)
    Vitesse maximale du vélo * (ne peut-être modifié)

    Numéro de série du vélo *
    Numéro d'identification national du vélo

    Date d'achat du vélo *

          		Facture d'achat du vélo : sera à fournir à la souscription

    VAE n°2


    Marque du vélo *
    Modèle du vélo *

    Type du vélo * (ne peut-être modifié)
    Vitesse maximale du vélo * (ne peut-être modifié)

    Numéro de série du vélo *
    Numéro d'identification national du vélo

    Date d'achat du vélo *

          		Facture d'achat du vélo : sera à fournir à la souscription


    Cycliste assuré



     

    Raison sociale :

    Civilité *

    Prénom *
    Nom *

    Adresse *
    Ville *

    Code postal *
    Date de naissance *

    Adresse email *
    Numéro de téléphone *

    Nationalité *
     

     


    Informations bancaires


    > A la souscription, le prospect devra renseigner ses coordonnées bancaires, qui nous serviront pour les indemnisations ainsi que pour le prélèvement des primes à l'éventuelle reconduction du contrat.
     

    Validation de la proposition d'assurance

    > Le prospect déclare & reconnait :

    • que le moteur a une puissance de 250 Watts maximum et qu'il s'arrête à partir de 25 km/h ou que l'on arrête de pédaler ;
    • que le vélo est strictement de série courante avec le moteur standard du constructeur, et qu'il n’a subi aucune transformation ou modification notamment en ce qui concerne sa puissance ou sa vitesse (débridage) ;
    • être apte à la maîtrise, au pilotage et à la conduite du véhicule assuré ;
    • que toutes les informations que vous avez fournies sont à votre connaissance sincères et exactes.

    Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises, selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L 113-8 et L 113-9 du Code des assurances.

    Date souhaitée de début des garanties *
     

    Vérifiez bien les informations fournies !

    Elles seront reprises dans la proposition d'assurance, ainsi que le bulletin de souscription, et ne peuvent être modifiées ultérieurement.
    Le prospect devra renseigner ses coordonnées bancaires en cas de souscription.





    ATTENDEZ LE MESSAGE DE CONFIRMATION (ci-dessous)

    La proposition d'assurance est en cours d'envoi à votre prospect : il recevra par email votre proposition, ainsi qu'un lien pour signer électroniquement son bulletin de souscription. Vérifiez le dossier "indésirables" si les emails n'arrivent pas d'ici 2 minutes.



     
     

    Informations sur le contrat d’assurance
    Cette offre d’assurance pour les Vélos à Assistance Électrique (VAE – cycle à pédalage assisté) est assurée par Albingia via WIZZAS.

    Assureur : ALBINGIA dont le siège social est situé 109/111, rue Victor Hugo 92532 LEVALLOIS-PERRET CEDEX – Entreprise régie par le Code des Assurances au capital social de 34.708.448 euros. RCS Nanterre 429 369 309 – N° TVA intracommunautaire FR 284 293 69 309.
    Courtier : WIZZAS dont le siège social est situé Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault 92150 SURESNES – SAS de courtage d’assurance au capital de 13 529 € – ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr/) – RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation.

    Entreprises soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 – https://acpr.banque-france.fr/

    Opérations d’assurance exonérées de TVA – art. 261-C CGI.