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Vous aurez besoin d’une version électronique de votre carte d’identité et de vos factures d’achat.

 

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    Vélo assuré


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    Modèle du vélo *
     

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    Prix d'achat du vélo (ne peut-être modifié)

    Type du vélo * (ne peut-être modifié)
    Vitesse maximale du vélo * (ne peut-être modifié)

    Numéro de série du vélo *
    Numéro d'identification national du vélo

    Date d'achat du vélo *

          		Facture d'achat du vélo *

     
    Si la facture de vos 2 (deux) antivols et/ou votre reçu d'assurance sont séparées :

    Facture d'achat de vos 2 (deux) antivols

     
    Reçu de paiement de l'assurance

     


    Date de début des garanties


    > La date ne peut être antérieure à aujourd'hui.
    Date souhaitée de début des garanties *

     


     

    Votre prime annuelle d'assurance :

    > Le montant de votre prime d'assurance est calculé sur la base du prix d'achat de votre vélo.

    Prix d'achat neuf du vélo     :

    € TTC

    Prime annuelle TTC     :

    € TTC

    Prime annuelle HT (hors-commission & frais) :
    Contributions & taxes :

    Commission à WIZZAS :
    Frais de gestion :


    Cycliste assuré


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    > Vos infos bancaires sont utilisées pour les indemnisations ainsi que pour le prélèvement des primes à l'éventuelle reconduction du contrat.

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    Validation du contrat

    > Vous déclarez & reconnaissez :

    • que le moteur a une puissance de 250 Watts maximum et qu'il s'arrête à partir de 25 km/h ou que l'on arrête de pédaler ;
    • que le vélo est strictement de série courante avec le moteur standard du constructeur, et qu'il n’a subi aucune transformation ou modification notamment en ce qui concerne sa puissance ou sa vitesse (débridage) ;
    • être apte à la maîtrise, au pilotage et à la conduite du véhicule assuré ;
    • que toutes les informations que vous avez fournies sont à votre connaissance sincères et exactes.

    Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises, selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L 113-8 et L 113-9 du Code des assurances.


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    Informations sur le contrat d’assurance
    Cette offre d’assurance pour les Vélos à Assistance Électrique (VAE – cycle à pédalage assisté) est assurée par Albingia via WIZZAS, en partenariat avec Le Vélo Mad.

    Assureur : ALBINGIA dont le siège social est situé 109/111, rue Victor Hugo 92532 LEVALLOIS-PERRET CEDEX – Entreprise régie par le Code des Assurances au capital social de 34.708.448 euros. RCS Nanterre 429 369 309 – N° TVA intracommunautaire FR 284 293 69 309.
    Courtier : WIZZAS dont le siège social est situé Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault 92150 SURESNES – SAS de courtage d’assurance au capital de 13 529 € – ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr/) – RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation.

    Entreprises soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 – https://acpr.banque-france.fr/

    Opérations d’assurance exonérées de TVA – art. 261-C CGI.

    Traitement des données personnelles
    WIZZAS, son éventuel gestionnaire mandaté et l’assureur, reçoivent, traitent et enregistrent vos données déclarées afin de traiter votre souscription et de vous enregistrer dans sa base de données des assuré(e)s. Votre dossier en tant qu’assuré sera conjointement traité par WIZZAS, son éventuel gestionnaire mandaté et l’assureur.

    Vous recevrez des emails liés au traitement et à la gestion de votre demande envoyée via ce formulaire envoyés par WIZZAS, son éventuel gestionnaire mandaté et/ou l’assureur. Ils sont indispensables pour répondre à votre demande et ne peuvent être désactivés.

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