🛴 Souscription d’assurance
panéliste Mobiprox

Panélistes du programme Mobiprox, assurez-vous !
Merci de remplir & signer votre demande de souscription.
Votre prime annuelle d’assurance est prise en charge par Mobiprox !


    Personne désignée conducteur du/des véhicule(s) à assurer

     
    Département de résidence *
     
    Âge du conducteur *
     


    Véhicule(s) à assurer

    › Véhicule n° 1

     
    Type de véhicule *
     
    Vitesse maximale du véhicule *
     
    Ancienneté du véhicule *
     
    Prix d'achat neuf TTC (en €) *
     

    Vitesse maximale trop élevée !

    Nous ne pouvons pas assurer un EDPM dépassant 45 km/h. Merci de le supprimer..

    45 km/h, un peu rapide pour son âge, non ?

    WIZZAS vous assure sur voie publique jusqu'à 45 km/h mais...
    Vous restez en infraction avec le Code de la route & vous risquez des amendes & sanctions !
    Nous vous recommandons fortement de brider le véhicule à 25 km/h.

    WIZZAS vous assure sur voie publique jusqu'à 45 km/h mais...

    Vous restez en infraction avec le Code de la route & vous risquez des amendes & sanctions !
    Nous vous conseillons de brider le véhicule à 25 km/h.


    Souscripteur du contrat

     
    Civilité * M.Mme
     
    NOM * Prénom *
     
    Adresse *
     
    Code postal * Ville *
     
    Adresse email *
    		 Numéro de téléphone *
     


    Personne désignée conducteur du/des véhicule(s) à assurer

     
    ID Mobiprox *
     
     

    Civilité * M.Mme
     
    NOM * Prénom *
     
    Date de naissance * Carte Nationale d'Identité / Passeport / Permis *
     


    Véhicule(s) à assurer

    › Véhicule n° 1

     
    MARQUE * Modèle *
     
    Date d'achat * Prix d'achat TTC en € *
     
    Numéro de série / identification * Facture d'achat *
     


    Validation de la demande de souscription

    > Vous déclarez & reconnaissez :

    • que chaque véhicule est strictement de série courante avec le moteur standard du constructeur, et qu'il n’a subi aucune transformation ou modification notamment en ce qui concerne sa puissance ou sa vitesse (débridage) ;
    • être apte à la maîtrise, au pilotage et à la conduite du véhicule assuré ;
    • que toutes les informations que vous avez fournies sont à votre connaissance sincères et exactes.

    Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises, selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L 113-8 et L 113-9 du Code des assurances.

    Date de début des garanties *
     




    MERCI D'ATTENDRE LE MESSAGE DE CONFIRMATION : VOUS RECEVREZ ALORS PAR EMAIL UNE INVITATION A SIGNER VOTRE DOCUMENT.

    Cela peut prendre plusieurs minutes en fonction de la taille des fichiers joints).
    Après signature, vous recevrez prochainement un email contenant votre lien de paiement sécurisé par carte bancaire.

    Cette offre d’assurance pour les Engins de Déplacement Personnel Motorisés (EDPM) est assurée par l’Équité via WIZZAS.

    Assureur : L’Équité dont le siège social est situé 2 rue Pillet-Will 75009 PARIS. SA au capital de 26 469 320 € – RCS Paris 572 084 697. Entreprise régie par le Code des assurances. Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026.
    Courtier : WIZZAS dont le siège social est situé Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault 92150 SURESNES – SAS de courtage d’assurance au capital de 19 147,53 € – ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr/) – RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation.

    Entreprises soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 – https://acpr.banque-france.fr/

    Opérations d’assurance exonérées de TVA – art. 261-C CGI.

    WIZZAS, son éventuel gestionnaire mandaté et l’assureur, reçoivent, traitent et enregistrent vos données déclarées afin de traiter votre déclaration / demande. Celle-ci sera traitée par WIZZAS, et/ou éventuellement son éventuel gestionnaire mandaté et/ou l’assureur.

    Vous recevrez des emails liés au traitement et à la gestion de votre demande envoyée via ce formulaire de la part de WIZZAS, son éventuel gestionnaire mandaté et/ou l’assureur. Ils sont indispensables pour répondre à votre demande et ne peuvent être désactivés.

    Dans le cadre du programme Mobiprox, les porteurs du projets seront informés de votre statut d’assurance et de la date d’effet du contrat, ainsi que du montant de la prime annuelle d’assurance (payée par Mobiprox).

    Pas de SPAM !
    WIZZAS protège vos données personnelles et ne transmettra, cédera ou louera jamais vos données à des tiers à fin de prospection commerciale. Vous ne recevrez jamais aucun spam à cause de nous.

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