Demande d'assurance NVEI - VOLT


DEMANDE DE SOUSCRIPTION - page 1
 
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N° de police :

AQ001440 (Volt)
Nature du document :

Affaire nouvelle

Date d'effet des garanties :

Date d'émission du document :

 
DÉLÉGATAIRE :  SOUSCRIPTEUR (-TRICE) :
 
WIZZAS
18bis rue de Villiers
92300 Levallois-Perret
nvei@wizzas.com
ORIAS : 170 057 38
 

Civilité :

NOM :

Prénom :

Email :

Téléphone mobile

  

Nationalité  :

Code postal :

VILLE :

Adresse : 

VÉHICULE ASSURÉ : Trottinette électrique
 
Vitesse maximale :
 Marque :

Modèle :
Numéro de série  :

Date d'achat :
Prix d'achat :

Magasin d'achat :
Facture d'achat : 
 
 
Wizzas, Société par actions simplifiée, au capital social de 13 529,00 euros - 830 674 222 RSC Nanterre. Enregistrée à l’ORIAS sous le numéro 17005738 (www.orias.fr) en qualité de courtier en assurance. Siège social : 31 rue Victor Hugo, 92400 Courbevoie.
L’Équité, SA au capital de 26 469 320 euros. Entreprise régie par le Code des assurances - 572 084 697 RCS Paris. Siège Social : 2 rue Pillet-Will 75009 Paris. Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026.
Entreprises régies par le Code des Assurances. Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.
 

CONDUCTEUR (-TRICE) DÉSIGNÉ (E)
 
NOM :
 Prénom :
Code postal :
Ville

Civilité
:
 Date de naissance :

Jour :
Mois :  
Année :  
Carte Nationale d'Identité :
 
ATTESTATION SUR L'HONNEUR D'APTITUDE À LA CONDUITE DU VÉHICULE ASSURÉ
 


Vous déclarez & reconnaissez sur l'honneur que :

Vous êtes apte à la maîtrise, au pilotage et à la conduite du véhicule assuré.

 
ANTÉCÉDENTS
 


Vous déclarez & reconnaissez que :

 

 
Le véhicule est strictement de série courante avec le moteur standard du constructeur et qu’il n’a subi aucune transformation ou modification notamment en ce qui concerne sa puissance (débridage).

 
Sont sincères et, à votre connaissance exactes, toutes les informations fournies lors de votre demande d’établissement du présent document.

 Vous êtes apte à la maîtrise, au pilotage et à la conduite du véhicule assuré.


Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises, selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L 113-8 et L 113-9 du Code des assurances.

 
 
 
Wizzas, Société par actions simplifiée, au capital social de 13 529,00 euros - 830 674 222 RSC Nanterre. Enregistrée à l’ORIAS sous le numéro 17005738 (www.orias.fr) en qualité de courtier en assurance. Siège social : 31 rue Victor Hugo, 92400 Courbevoie.
L’Équité, SA au capital de 26 469 320 euros. Entreprise régie par le Code des assurances - 572 084 697 RCS Paris. Siège Social : 2 rue Pillet-Will 75009 Paris. Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026.
Entreprises régies par le Code des Assurances. Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.
 

CHOIX DES GARANTIES
Choisissez l'une des 3 formules suivantes :
La Responsabilité Civile obligatoire est incluse dans toutes nos formules d'assurance.
Formule A (Légalité)Franchise par sinistrePlafond de garantie
Responsabilité Civile Accident CorporelNéantIllimité
Responsabilité Civile Accident MatérielNéant100.000.000 €
Dont Incendie ExplosionNéant1.220.000 €
Défense Pénale et Recours Suite à AccidentSeuil d’intervention : 385 €2.500 €
Formule B (Sécurité)Franchise par sinistrePlafond de garantie
Responsabilité Civile Accident CorporelNéantIllimité
Responsabilité Civile Accident MatérielNéant100.000.000 €
Dont Incendie ExplosionNéant1.220.000 €
Défense Pénale et Recours Suite à AccidentSeuil d’intervention : 385 €2.500 €
Garantie Personnelle du ConducteurFranchise absolue de 5% en A.I.P.P250.000 €
Formule C (Sérénité)Franchise par sinistrePlafond de garantie
Responsabilité Civile Accident CorporelNéantIllimité
Responsabilité Civile Accident MatérielNéant100.000.000 €
Dont Incendie ExplosionNéant1.220.000 €
Défense Pénale et Recours Suite à AccidentSeuil d’intervention : 385 €2.500 €
Garantie Personnelle du ConducteurFranchise absolue de 5% en A.I.P.P250.000 €
Vol-Incendie - Explosion10% du prix d’achat avec un minimum de 50 € (*)Valeur de remplacement à dire d’expert
Catastrophes NaturellesRèglementaireValeur de remplacement à dire d’expert
Catastrophes TechnologiquesSans franchiseValeur de remplacement à dire d’expert
Attentats et actes de terrorismeSans franchiseValeur de remplacement à dire d’expert
Dommages Tous Accidents10% du prix d’achat avec un minimum de 50 € (*)Valeur de remplacement à dire d’exper

> Franchise dommages tous accidents est abrogée si frais de réparation inférieurs à 300 €.  Franchise conducteur non dénommé de 100 €. * Vol, incendie et dommages tous accidents : vétusté de 15% par année dans la limite de 80%.

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COTISATION
 
Pour la périodeCotisation annuelle HTTaxesCotisation annuelle TTCCommission WizzasContribution Attentats
DuAu
ne pas remplir - réservé à l'assureur
 
> Clients VOLT : vous bénéficiez d'une réduction immédiate d'1 mois (soit 8,33%) sur votre première prime annuelle d'assurance si vous souscrivez un contrat d'assurance dans le délai d'un mois calendaire suivant l'achat de votre trottinette électrique, sous réserve d'éligibilité et d'acceptation de votre dossier par l'assureur. Dans le cas où les pièces justificatives fournies contredisent vos déclarations ayant permis d'établir votre tarif personnalisé & l'obtention de la réduction, la prime annuelle d'assurance fera l'objet d'une régularisation à régler par le souscripteur dans les 30 jours suivant la date de signature de ce document. A défaut, la demande de souscription sera annulée & les sommes éventuellement déjà versées seront remboursées.
 
MODE DE PAIEMENT : Annuel
 
> Moyen de paiement pour la première année : Carte bleue (via Stripe)
> Années suivantes : prélèvement automatique avec mandat de prélèvement SEPA (obligatoire)
 
DURÉE DU CONTRAT
 

Un an avec tacite reconduction annuelle, avec possibilité de résiliation annuelle, moyennant un préavis de 2 mois avant la date d’échéance anniversaire du contrat, soit douze mois après la date en vigueur de votre contrat.


> Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions générales n°EQ/WIZ/0786 dont je reconnais avoir reçu un exemplaire et en accepter le contenu sans restriction ni réserve.

> Je reconnais avoir pris connaissance avant la demande de souscription du document d’information sur le produit (IPID).

> Je dispose d’un droit de rétractation pendant un délai de 14 jours à compter de la date de paiement. Ce contrat ne peut produire d’effet avant l’expiration de ce délai. Vous disposez d’un modèle de lettre dans les dispositions générales. En cas de rétractation dans le délai prévu, sous réserve qu’il n’y ait pas eu de déclaration de sinistre, la prime payée est remboursée à l’exception de la contribution attentats qui reste due.

 
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En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez TEXA SAS GESTION L’EQUITE FDR (gestionnaire mandaté par WIZZAS) à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de TEXA SAS GESTION L’EQUITE FDR, mandaté par Wizzas.Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque dans les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec WIZZAS. Une demande de remboursement doit être présentée :
- Dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé ;
- Sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.

> Tout changement de coordonnées bancaires doit être signalé immédiatement dans votre espace client ou par email : nvei-gestion@wizzas.com. Pour renoncer au prélèvement automatique, vous devez nous avertir un mois avant la prochaine échéance de votre contrat. Pour toute information sur votre contrat et ses échéances, utilisez l’email déjà cité ou appelez le numéro dédié : 01 44 93 41 97
Les remboursements de prestation se feront sur ce même compte.
 
CRÉANCIER : TEXA SAS GESTION L’EQUITE FDR (paiement récurent)
Adresse :52 avenue Jean Jaurès 92700 COLOMBES
Identifiant IBAN :FR76 3000 3030 1000 0201 9758 251  - BIC SOGEFRPP
 
DÉBITEUR
NOM :Prénom :
IBAN :BIC :
Adresse complète :

Votre RIB / IBAN :

 
> Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
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TimestampAudit
28 January 2020 22 h 24 min CESTDemande d'assurance NVEI - VOLT créé par Thierry DELCUPE - nvei@wizzas.com IP 2a01:e35:2ff4:c0c0:5d87:fd9:279:7ae0
29 January 2020 17 h 57 min CESTWizzas NVEI (gestion) - nvei-gestion@wizzas.com ajouté par Thierry DELCUPE - nvei@wizzas.com en copie. Ip: 2a01:e35:2ff4:c0c0:fdad:e2c0:dac1:2af8
29 January 2020 18 h 01 min CESTWizzas NVEI (gestion) - nvei-gestion@wizzas.com ajouté par Thierry DELCUPE - nvei@wizzas.com en copie. Ip: 2a01:e35:2ff4:c0c0:fdad:e2c0:dac1:2af8
29 January 2020 18 h 30 min CESTWizzas NVEI (gestion) - nvei-gestion@wizzas.com ajouté par Thierry DELCUPE - nvei@wizzas.com en copie. Ip: 2a01:e35:2ff4:c0c0:fdad:e2c0:dac1:2af8
29 January 2020 20 h 47 min CESTtest NVEI - test-nvei@wizzas.com ajouté par Thierry DELCUPE - nvei@wizzas.com en copie. Ip: 2a01:e35:2ff4:c0c0:fdad:e2c0:dac1:2af8
30 January 2020 12 h 27 min CESTtest NVEI - test-nvei@wizzas.com ajouté par Thierry DELCUPE - nvei@wizzas.com en copie. Ip: 2a01:e35:2ff4:c0c0:fdad:e2c0:dac1:2af8
30 January 2020 13 h 41 min CESTtest NVEI - test-nvei@wizzas.com ajouté par Thierry DELCUPE - nvei@wizzas.com en copie. Ip: 2a01:e35:2ff4:c0c0:fdad:e2c0:dac1:2af8
30 January 2020 13 h 43 min CESTtest NVEI - test-nvei@wizzas.com ajouté par Thierry DELCUPE - nvei@wizzas.com en copie. Ip: 2a01:e35:2ff4:c0c0:fdad:e2c0:dac1:2af8
30 January 2020 18 h 46 min CESTtest NVEI - test-nvei@wizzas.com ajouté par Thierry DELCUPE - nvei@wizzas.com en copie. Ip: 2a01:e35:2ff4:c0c0:6133:17c7:9efd:aa70
30 January 2020 19 h 10 min CESTtest NVEI - test-nvei@wizzas.com ajouté par Thierry DELCUPE - nvei@wizzas.com en copie. Ip: 2a01:e35:2ff4:c0c0:6133:17c7:9efd:aa70
31 January 2020 12 h 15 min CESTtest NVEI - test-nvei@wizzas.com ajouté par Thierry DELCUPE - nvei@wizzas.com en copie. Ip: 91.200.206.68
13 February 2020 11 h 29 min CESTtest NVEI - test-nvei@wizzas.com ajouté par Thierry DELCUPE - nvei@wizzas.com en copie. Ip: 91.200.206.68