Déclaration de perte d'un véhicule assuré



Je soussigné, , déclare sur l'honneur les faits suivants :

L'ASSURÉ / DÉCLARANT
Numéro / identifiant de contrat :

Civilité :
Prénom :   NOM :
Adresse :
Code Postal :   Ville :
Adresse email :   Numéro de téléphone :

LE VÉHICULE PERDU
Type :
Marque :   Modèle :
Numéro de série :    

LES CIRCONSTANCES DE LA PERTE
Date :   Heure :
Adresse :
Code Postal :   Ville :
Perte à l'étranger ?   Si oui, pays :
Remarques & déclarations complémentaires :

WIZZAS : siège social situé Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault 92150 SURESNES - SAS de courtage d’assurance au capital de 19 147,53 € - ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr/) - RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation.
Entreprise soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 - https://acpr.banque-france.fr/
Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.

Le 02/08/2021 à ,

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Certificat de signature
Nom du document : Déclaration de perte d'un véhicule assuré
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20/12/2020 16 h 00 min CESTDéclaration de perte d'un véhicule assuré Uploaded by Thierry Delcupe - [email protected] IP 2a01:e35:2ff4:c0c0::c35c:513a