Déclaration de sinistre d'un véhicule assuré



Je soussigné, , déclare sur l'honneur les faits suivants :
L'ASSURÉ / DÉCLARANT

Numéro / identifiant de contrat :

Civilité :
Prénom :   NOM :
Adresse :
Adresse email :   Numéro de téléphone :
LE VÉHICULE ASSURÉ

Type :
Marque :   Modèle :
Numéro de série :    
LE CONDUCTEUR LORS DU SINISTRE

Le conducteur lors du sinistre est-il le conducteur désigné ?

Si le conducteur n'est pas le conducteur désigné :
Civilité :
Prénom :   NOM :
Adresse :
Adresse email :   Numéro de téléphone :
LES CIRCONSTANCES DU SINISTRE

Type de sinistre :

Dégâts/dommages pour le conducteur ou véhicule assuré :
Dégâts/dommages pour le ou les tiers :

Date : 		 
Heure :
Adresse :
Code Postal :   Ville :
Sinistre à l'étranger ?   Si oui, pays :
Remarques & déclarations complémentaires :

TIERS IMPLIQUÉ(S) DANS LE SINISTRE

Des tiers sont-ils impliqués dans le sinistre ?
Si oui, nombre de tiers impliqués :

TIERS N°1
Civilité :
Prénom :   NOM :
Adresse :
Adresse email :   Numéro de téléphone :

Véhicule : 		 
Si "autres" :
Marque :   Modèle :
Identification :   Assureur :

TIERS N°2
Civilité :
Prénom :   NOM :
Adresse :
Adresse email :   Numéro de téléphone :

Véhicule : 		 
Si "autres" :
Marque :   Modèle :
Identification :   Assureur :

TIERS N°3 et suivants
Informations sur le tiers n°3 et suivants :
WIZZAS : siège social situé Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault 92150 SURESNES - SAS de courtage d’assurance au capital de 19 147,53 € - ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr/) - RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation.
Entreprise soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 - https://acpr.banque-france.fr/
Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.
Le 15/10/2024,

Leave this empty:

Signature arrow


Certificat de signature
Nom du document : Déclaration de sinistre d'un véhicule assuré
lock iconIdentifiant unique du document : 54ddacd86dc4e7a7f6d18bed1e95fc7fd3c42207
Horodatage Audit
21/12/2020 15 h 20 min CESTDéclaration de sinistre d'un véhicule assuré créé par Thierry Delcupe - contact@wizzas.com IP 91.90.101.170
Audit trial Qr code
Ce rapport fournit un enregistrement détaillé des activités en ligne et des évènements liés à ce document.
https://mobilites.wizzas.com/
n° de piste d’audit 948a04b8b2cc9d1129c0e09fd862f584