Déclaration de sinistre d'un véhicule assuré



Je soussigné, , déclare sur l'honneur les faits suivants :

 

L'ASSURÉ / DÉCLARANT

Numéro / identifiant de contrat :

Civilité :
Prénom :   NOM :
Adresse :
Adresse email :   Numéro de téléphone :

 

LE VÉHICULE ASSURÉ

Type :
Marque :   Modèle :
Numéro de série :    

 

LE CONDUCTEUR LORS DU SINISTRE

Le conducteur lors du sinistre est-il le conducteur désigné ?

Si le conducteur n'est pas le conducteur désigné :
Civilité :
Prénom :   NOM :
Adresse :
Adresse email :   Numéro de téléphone :

 

LES CIRCONSTANCES DU SINISTRE

Type de sinistre :

Dégâts/dommages pour le conducteur ou véhicule assuré :
Dégâts/dommages pour le ou les tiers :

Date :
 
Heure :
Adresse :
Code Postal :   Ville :
Sinistre à l'étranger ?   Si oui, pays :
Remarques & déclarations complémentaires :

TIERS IMPLIQUÉ(S) DANS LE SINISTRE

Des tiers sont-ils impliqués dans le sinistre ?
Si oui, nombre de tiers impliqués :

TIERS N°1
Civilité :
Prénom :   NOM :
Adresse :
Adresse email :   Numéro de téléphone :

Véhicule :
 
Si "autres" :
Marque :   Modèle :
Identification :   Assureur :

TIERS N°2
Civilité :
Prénom :   NOM :
Adresse :
Adresse email :   Numéro de téléphone :

Véhicule :
 
Si "autres" :
Marque :   Modèle :
Identification :   Assureur :

TIERS N°3 et suivants
Informations sur le tiers n°3 et suivants :

 

WIZZAS : siège social situé Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault 92150 SURESNES - SAS de courtage d’assurance au capital de 19 147,53 € - ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr/) - RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation.
Entreprise soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 - https://acpr.banque-france.fr/
Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.

 

Le 27/01/2021,

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Certificat de signature
Nom du document : Déclaration de sinistre d'un véhicule assuré
lock iconIdentifiant unique du document : 5566638c78f1a2b6d054a45851dd5c93ea961623
Horodatage Audit
21/12/2020 15 h 20 min CETDéclaration de sinistre d'un véhicule assuré Uploaded by Thierry Delcupe - [email protected] IP 2a01:e35:2ff4:c0c0::c35c:513a