EDPM PART - Bulletin de souscription 3 véhicules



N° de police :
AQ001131
N° de dossier :
Nature du doc :
Affaire nouvelle
Date d'effet :
Date d'émission :
05/08/2021
 
DÉLÉGATAIRE
 
SOUSCRIPTEUR (-TRICE)
WIZZAS
Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault
92150 SURESNES
[email protected]
ORIAS : 170 057 38
 
Adresse :

Email :
Téléphone :

Déjà assuré.e chez WIZZAS ?
Si oui, combien :   N° de contrat :
 
CONDUCTEUR(-TRICE) DÉSIGNÉ(E)
 
Date de naissance :   Tranche d'âge déclarée :
Département de résidence :    

VÉHICULE(S) ASSURÉ(S)
 
Nombre de véhicules à assurer :
 
Véhicule n°1 :
Marque :   Modèle :
Prix d'achat :   Date d'achat :
Tranche de prix déclarée :   Ancienneté déclarée :
Numéro de série :   Vitesse maximale :
 
Véhicule n°2 :
Marque :   Modèle :
Prix d'achat :   Date d'achat :
Numéro de série :   Vitesse maximale :
Numéro de série :   Vitesse maximale :
 
Véhicule n°3 :
Marque :   Modèle :
Prix d'achat :   Date d'achat :
Numéro de série :   Vitesse maximale :
Numéro de série :   Vitesse maximale :
 

WIZZAS Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault, 92150 SURESNES - SAS de courtage d’assurance au capital de 19 147,53 € - ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr) - RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation. Entreprise soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 - https://acpr.banque-france.fr/
L’Équité, SA au capital de 26 469 320 euros. Entreprise régie par le Code des assurances - 572 084 697 RCS Paris. Siège Social : 2 rue Pillet-Will 75009 Paris. Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026.
Entreprises régies par le Code des Assurances. Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.

 


ANTÉCÉDENTS
Vous déclarez & reconnaissez que :
> Chaque véhicule est strictement de série courante avec le moteur standard du constructeur et qu’il n’a subi aucune transformation ou modification notamment en ce qui concerne sa puissance (débridage) ;
> Sont sincères et, à votre connaissance exactes, toutes les informations fournies lors de votre demande d’établissement du présent document ;
> Vous êtes apte à la maîtrise, au pilotage et à la conduite du véhicule assuré.
Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises, selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L 113-8 et L 113-9 du Code des assurances.
 
TABLEAU DES GARANTIES


1. Assurance de responsabilité civile (formules A, B et C)

   Garanties   Franchise par sinistre   Plafond d'indemnité
   Responsabilité civile :    
   - accident corporel :   Néant   Illimitée
   - accident matériel :   Néant   100 000 000 €
   dont Incendie explosion   Néant   1 220 000 €
   Défense Pénale Recours Suite à Accident   Seuil d'intervention : 385 €   2 500€

2. Garantie personnelle du conducteur (formules B et C)

  Garanties   Franchise par sinistre   Plafond d'indemnité
  Garantie Personnelle du Conducteur   Franchise absolue de 5% en A.I.P.P.   250 000 €

3. Garanties vol & dommages tous accidents (formule C)

  Garanties   Franchise par sinistre   Plafond d'indemnité
  Vol Incendie   10% du prix d’achat - minimum de 50 € *   Valeur de remplacement
  à dire d’expert *
  Dommages Tous Accidents   10% du prix d’achat - minimum de 50 € *
  Catastrophes naturelles   Réglementaire
  Catastrophes technologiques   Sans franchise
  Attentats & terrorisme   Sans franchise

* Franchise « dommages tous accidents » : abrogée si frais de réparation inférieurs à 300 €.
* Franchise « conducteur non dénommé » : application d'une franchise de 100 € par sinistre si le véhicule est conduit au moment du sinistre par une personne autre que le conducteur habituel désigné.
* Vol, incendie et dommages tous accidents : vétusté appliquée de 15% par année dans la limite de 80%.

WIZZAS Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault, 92150 SURESNES - SAS de courtage d’assurance au capital de 19 147,53 € - ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr) - RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation. Entreprise soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 - https://acpr.banque-france.fr/
L’Équité, SA au capital de 26 469 320 euros. Entreprise régie par le Code des assurances - 572 084 697 RCS Paris. Siège Social : 2 rue Pillet-Will 75009 Paris. Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026.
Entreprises régies par le Code des Assurances. Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.

 


MONTANT DES COTISATIONS D'ASSURANCE (TTC)
 
  Véhicule n°1 :   Formule A (légalité)   Formule B (sécurité)   Formule C (sérénité)
  paiement annuel :     € / an     € / an     € / an
  paiement mensuel :     € / mois     € / mois     € / mois
 
  Véhicule n°2 :   Formule A (légalité)   Formule B (sécurité)   Formule C (sérénité)
  paiement annuel :     € / an     € / an     € / an
  paiement mensuel :     € / mois     € / mois     € / mois
 
  Véhicule n°3 :   Formule A (légalité)   Formule B (sécurité)   Formule C (sérénité)
  paiement annuel :     € / an     € / an     € / an
  paiement mensuel :     € / mois     € / mois     € / mois
 
Les tarifs prennent en compte le fait que vous assurez plusieurs véhicules en même temps, ainsi que les éventuels autres véhicules déjà assurés chez WIZZAS, ainsi que toute autre éventuelle réduction applicable. Code promo éventuel :
 
VOTRE CHOIX DE GARANTIES
 
> Véhicule n°1 : > Véhicule n°2 : > Véhicule n°3 :
Mode de paiement : Moyen de paiement à la souscription :
> Si vous choisissez le paiement mensuel, le montant à payer à la souscription est de 2 mensualités. Les échéances suivantes seront payées par prélèvement via mandat SEPA.
> Si paiement par carte bancaire, vous recevrez un lien de paiement par email de la part de WIZZAS.
> Si paiement par prélèvement bancaire, le paiement à la souscription sera prélevé via mandat SEPA.
> En cas de tacite reconduction, les primes seront payées par prélèvement automatique via mandat SEPA.
 
COTISATION
 
Pour la période Cotisation annuelle HT Taxes Cotisation annuelle TTC Commission Wizzas Contribution Attentats
Du Au
NE PAS REMPLIR : sera renseigné par l'assureur dans les Conditions Particulières à signer.
 

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L’Équité, SA au capital de 26 469 320 euros. Entreprise régie par le Code des assurances - 572 084 697 RCS Paris. Siège Social : 2 rue Pillet-Will 75009 Paris. Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026.
Entreprises régies par le Code des Assurances. Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.

 

 
DURÉE DU CONTRAT
 
Un an avec tacite reconduction annuelle, avec possibilité de résiliation annuelle, moyennant un préavis de 2 mois avant la date d’échéance anniversaire du contrat, soit douze mois après la date en vigueur de votre contrat. La date d'effet des garanties souhaitée par le souscripteur est : .

> Vous reconnaissez avoir pris connaissance des dispositions générales n°EQ/WIZ/0786 dont vous reconnaissez avoir reçu un exemplaire et en accepter le contenu sans restriction ni réserve.
> Vous reconnaissez avoir pris connaissance avant la demande de souscription du document d’information (IPID).
> Vous disposez d’un droit de rétractation pendant un délai de 14 jours à compter de la date de souscription. Ce contrat ne peut produire d’effet avant l’expiration de ce délai, sauf demande explicite de votre part où le contrat devient alors effectif à la date de début des garanties souhaitées et ne saura être résilié après cette date. Vous disposez d’un modèle de lettre dans les dispositions générales. En cas de rétractation dans le délai prévu, sous réserve qu’il n’y ait pas eu de déclaration de sinistre, la prime payée est remboursée à l’exception de la contribution attentats qui reste due.
 

WIZZAS Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault, 92150 SURESNES - SAS de courtage d’assurance au capital de 19 147,53 € - ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr) - RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation. Entreprise soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 - https://acpr.banque-france.fr/
L’Équité, SA au capital de 26 469 320 euros. Entreprise régie par le Code des assurances - 572 084 697 RCS Paris. Siège Social : 2 rue Pillet-Will 75009 Paris. Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026.
Entreprises régies par le Code des Assurances. Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.

 

Mandat de prélèvement SEPA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez TEXA SAS GESTION L’EQUITE FDR (gestionnaire mandaté par WIZZAS) à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de TEXA SAS GESTION L’EQUITE FDR, mandaté par WIZZAS. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque dans les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec WIZZAS. Une demande de remboursement doit être présentée :
  • Dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
  • Sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
Tout changement de coordonnées bancaires doit être signalé immédiatement dans votre espace client ou par email : [email protected]. Pour renoncer au prélèvement automatique, vous devez nous avertir un mois avant la prochaine échéance de votre contrat. Pour toute information sur votre contrat et ses échéances, utilisez l’email déjà cité ou appelez le numéro dédié : 06 70 53 27 36
Les remboursements de prestation se feront sur ce même compte.

Référence unique de mandat : WIZZAS_EDPM_AQ001131___

CRÉANCIER
TEXA SAS GESTION L’EQUITE FDR SAS : 52 avenue Jean Jaurès - 92700 COLOMBES
Identifiant IBAN : FR76 3000 3030 1000 0201 9758 251 - BIC : SOGEFRPP
Paiement : Récurrent
DÉBITEUR
Titulaire : 
Adresse :
Banque :
IBAN : - BIC :

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
 

WIZZAS Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault, 92150 SURESNES - SAS de courtage d’assurance au capital de 19 147,53 € - ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr) - RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation. Entreprise soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 - https://acpr.banque-france.fr/
L’Équité, SA au capital de 26 469 320 euros. Entreprise régie par le Code des assurances - 572 084 697 RCS Paris. Siège Social : 2 rue Pillet-Will 75009 Paris. Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026.
Entreprises régies par le Code des Assurances. Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.


Signé le 05/08/2021 à

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Certificat de signature
Nom du document : EDPM PART - Bulletin de souscription 3 véhicules
lock iconIdentifiant unique du document : d765501b85a95a49b66c33ba1283f5be2b66bafa
Horodatage Audit
04/01/2021 14 h 17 min CESTEDPM PART - Bulletin de souscription 3 véhicules créé par Thierry Delcupe - [email protected] IP 2a01:e34:ec74:c0c0::d744:f126
04/01/2021 14 h 21 min CESTThierry Delcupe - [email protected] ajouté par Thierry Delcupe - [email protected] en copie. Ip: 2a01:e35:2ff4:c0c0::c35c:513a
04/01/2021 14 h 28 min CESTThierry Delcupe - [email protected] ajouté par Thierry Delcupe - [email protected] en copie. Ip: 2a01:e35:2ff4:c0c0::c35c:513a
04/01/2021 14 h 35 min CESTThierry Delcupe - [email protected] ajouté par Thierry Delcupe - [email protected] en copie. Ip: 2a01:e35:2ff4:c0c0::c35c:513a
04/01/2021 18 h 10 min CESTThierry Delcupe - [email protected] ajouté par Thierry Delcupe - [email protected] en copie. Ip: 2a01:e35:2ff4:c0c0::c35c:513a
10/01/2021 16 h 08 min CEST Document owner [email protected] has handed over this document to [email protected] 2021-01-10 16:08:56 - 2a01:e35:2ff4:c0c0::c35c:513a