Wizzas - Signature électronique

Véhicule n°1 :

Formule A (légalité)

paiement annuel :

La première prime annuelle d'assurance est payée par Gyrogreen / TechniKCool Europe.

EDPM GYROGREEN - Bulletin de souscription

N° de police :	N° de dossier :	Nature du doc : Affaire nouvelle	Date d'effet souhaitée :	Date d'émission : 26/12/2024

DÉLÉGATAIRE		SOUSCRIPTEUR (-TRICE)
WIZZAS Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault 92150 SURESNES edpm@wizzas.com ORIAS : 170 057 38		Adresse : Email : Téléphone :

CONDUCTEUR(-TRICE) DÉSIGNÉ(E)



Date de naissance :
Département de résidence :

VÉHICULE(S) ASSURÉ(S)

Nombre de véhicules à assurer :

Véhicule n°1 :
Marque :			Modèle :
Prix d'achat : €			Date d'achat :
Numéro de série :			Vitesse maximale :

WIZZAS Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault, 92150 SURESNES - SAS de courtage d’assurance au capital de 19 147,53 € - ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr) - RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation. Entreprise soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 - https://acpr.banque-france.fr/ L’Équité, SA au capital de 26 469 320 euros. Entreprise régie par le Code des assurances - 572 084 697 RCS Paris. Siège Social : 2 rue Pillet-Will 75009 Paris. Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026. Entreprises régies par le Code des Assurances. Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.

ANTÉCÉDENTS
Vous déclarez & reconnaissez que : > Chaque véhicule est strictement de série courante avec le moteur standard du constructeur et qu’il n’a subi aucune transformation ou modification notamment en ce qui concerne sa puissance (débridage) ; > Sont sincères et, à votre connaissance exactes, toutes les informations fournies lors de votre demande d’établissement du présent document ; > Vous êtes apte à la maîtrise, au pilotage et à la conduite du véhicule assuré. Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises, selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L 113-8 et L 113-9 du Code des assurances.

TABLEAU DES GARANTIES

1. Assurance de responsabilité civile

Garanties	Franchise par sinistre	Plafond d'indemnité
Responsabilité civile :
- accident corporel :	Néant	Illimitée
- accident matériel :	Néant	100 000 000 €
dont Incendie explosion	Néant	1 220 000 €
Défense Pénale Recours Suite à Accident	Seuil d'intervention : 385 €	2 500 €

* Franchise « conducteur non dénommé » : application d'une franchise de 100 € par sinistre si le véhicule est conduit au moment du sinistre par une personne autre que le conducteur habituel désigné.

WIZZAS Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault, 92150 SURESNES - SAS de courtage d’assurance au capital de 19 147,53 € - ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr) - RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation. Entreprise soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 - https://acpr.banque-france.fr/ L’Équité, SA au capital de 26 469 320 euros. Entreprise régie par le Code des assurances - 572 084 697 RCS Paris. Siège Social : 2 rue Pillet-Will 75009 Paris. Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026. Entreprises régies par le Code des Assurances. Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.

MONTANT DES COTISATIONS D'ASSURANCE (TTC)

VOTRE CHOIX DE GARANTIES


> Véhicule n°1 : Formule A (légalité) Mode de paiement : annuel > Le montant de la première prime annuelle d'assurance est payée par Gyrogreen / TechniKCool Europe. > Le contrat est conclu pour une durée d'1 an sans tacite reconduction.

COTISATION

Pour la période		Cotisation annuelle HT	Taxes	Cotisation annuelle TTC	Commission Wizzas	Contribution Attentats
Du	Au
NE PAS REMPLIR : sera renseigné par l'assureur dans les Conditions Particulières* à signer.*


WIZZAS Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault, 92150 SURESNES - SAS de courtage d’assurance au capital de 19 147,53 € - ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr) - RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation. Entreprise soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 - https://acpr.banque-france.fr/ L’Équité, SA au capital de 26 469 320 euros. Entreprise régie par le Code des assurances - 572 084 697 RCS Paris. Siège Social : 2 rue Pillet-Will 75009 Paris. Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026. Entreprises régies par le Code des Assurances. Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.

DURÉE DU CONTRAT


Un an sans tacite reconduction annuelle. La date d'effet des garanties souhaitée par le souscripteur est : . > Vous reconnaissez avoir pris connaissance des dispositions générales n°EQ/WIZ/0786 dont vous reconnaissez avoir reçu un exemplaire et en accepter le contenu sans restriction ni réserve. > Vous reconnaissez avoir pris connaissance avant la demande de souscription du document d’information (IPID). > Vous disposez d’un droit de rétractation pendant un délai de 14 jours à compter de la date de souscription. Ce contrat ne peut produire d’effet avant l’expiration de ce délai, sauf demande explicite de votre part où le contrat devient alors effectif à la date de début des garanties souhaitées et ne saura être résilié après cette date. Vous disposez d’un modèle de lettre dans les dispositions générales. En cas de rétractation dans le délai prévu, sous réserve qu’il n’y ait pas eu de déclaration de sinistre, la prime payée est remboursée à l’exception de la contribution attentats qui reste due.


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Signé le 26/12/2024 à

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04/02/2021 10 h 09 min CET

EDPM GYROGREEN - Bulletin de souscription créé par Thierry Delcupe - contact@wizzas.com IP 78.199.76.12

01/03/2021 12 h 13 min CET

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