EDPM MOBIPROX - Bulletin de souscription


 

N° de police :
N° de dossier :
Nature du doc :
Affaire nouvelle
Date d'effet :
Date d'émission :
02/03/2021
 
DÉLÉGATAIRE
 
SOUSCRIPTEUR (-TRICE)
WIZZAS
Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault
92150 SURESNES
[email protected]
ORIAS : 170 057 38
 
Adresse :

Email :
Téléphone :

 

 
CONDUCTEUR(-TRICE) DÉSIGNÉ(E)
 
Date de naissance :   Tranche d'âge déclarée :
Département de résidence :    

 

VÉHICULE(S) ASSURÉ(S)
 
Nombre de véhicules à assurer :
 
Véhicule n°1 :
Marque :   Modèle :
Prix d'achat : €   Tranche de prix déclarée :
Date d'achat :   Ancienneté déclarée :
Numéro de série :   Vitesse maximale :
 

WIZZAS Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault, 92150 SURESNES - SAS de courtage d’assurance au capital de 19 147,53 € - ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr) - RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation. Entreprise soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 - https://acpr.banque-france.fr/
L’Équité, SA au capital de 26 469 320 euros. Entreprise régie par le Code des assurances - 572 084 697 RCS Paris. Siège Social : 2 rue Pillet-Will 75009 Paris. Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026.
Entreprises régies par le Code des Assurances. Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.

 

 

ANTÉCÉDENTS
Vous déclarez & reconnaissez que :
> Chaque véhicule est strictement de série courante avec le moteur standard du constructeur et qu’il n’a subi aucune transformation ou modification notamment en ce qui concerne sa puissance (débridage) ;
> Sont sincères et, à votre connaissance exactes, toutes les informations fournies lors de votre demande d’établissement du présent document ;
> Vous êtes apte à la maîtrise, au pilotage et à la conduite du véhicule assuré.
Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises, selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L 113-8 et L 113-9 du Code des assurances.
 
TABLEAU DES GARANTIES


1. Assurance de responsabilité civile 

   Garanties   Franchise par sinistre   Plafond d'indemnité
   Responsabilité civile :    
   - accident corporel :   Néant   Illimitée
   - accident matériel :   Néant   100 000 000 €
   dont Incendie explosion   Néant   1 220 000 €
   Défense Pénale Recours Suite à Accident   Seuil d'intervention : 385 €   2 500 €

2. Garantie personnelle du conducteur

  Garanties   Franchise par sinistre   Plafond d'indemnité
  Garantie Personnelle du Conducteur   Franchise absolue de 5% en A.I.P.P.   250 000 €

* Franchise « conducteur non dénommé » : application d'une franchise de 100 € par sinistre si le véhicule est conduit au moment du sinistre par une personne autre que le conducteur habituel désigné.

WIZZAS Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault, 92150 SURESNES - SAS de courtage d’assurance au capital de 19 147,53 € - ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr) - RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation. Entreprise soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 - https://acpr.banque-france.fr/
L’Équité, SA au capital de 26 469 320 euros. Entreprise régie par le Code des assurances - 572 084 697 RCS Paris. Siège Social : 2 rue Pillet-Will 75009 Paris. Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026.
Entreprises régies par le Code des Assurances. Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.

 

 

MONTANT DES COTISATIONS D'ASSURANCE (TTC)
 
  Véhicule n°1 :     Formule B (sécurité)  
  paiement annuel :         € / an    
 
La première prime annuelle d'assurance est payée par .
 
VOTRE CHOIX DE GARANTIES
 
> Véhicule n°1 :
Mode de paiement :

> Le montant de la première prime annuelle d'assurance est payée par .
> Si vous n'êtes plus panéliste de à la date de renouvellement du contrat, nous vous proposerons de renouveler ce dernier. Vous serez prévenu.e 2 mois à l'avance afin de nous indiquer votre décision.
 
COTISATION
 
Pour la période Cotisation annuelle HT Taxes Cotisation annuelle TTC Commission Wizzas Contribution Attentats
Du Au
NE PAS REMPLIR : sera renseigné par l'assureur dans les Conditions Particulières à signer.
 

WIZZAS Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault, 92150 SURESNES - SAS de courtage d’assurance au capital de 19 147,53 € - ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr) - RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation. Entreprise soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 - https://acpr.banque-france.fr/
L’Équité, SA au capital de 26 469 320 euros. Entreprise régie par le Code des assurances - 572 084 697 RCS Paris. Siège Social : 2 rue Pillet-Will 75009 Paris. Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026.
Entreprises régies par le Code des Assurances. Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.

 

 
DURÉE DU CONTRAT
 
Un an avec tacite reconduction annuelle, avec possibilité de résiliation annuelle, moyennant un préavis de 2 mois avant la date d’échéance anniversaire du contrat, soit douze mois après la date en vigueur de votre contrat. La date d'effet des garanties souhaitée par le souscripteur est : .

> Vous reconnaissez avoir pris connaissance des dispositions générales n°EQ/WIZ/0786 dont vous reconnaissez avoir reçu un exemplaire et en accepter le contenu sans restriction ni réserve.
> Vous reconnaissez avoir pris connaissance avant la demande de souscription du document d’information (IPID).
> Vous disposez d’un droit de rétractation pendant un délai de 14 jours à compter de la date de souscription. Ce contrat ne peut produire d’effet avant l’expiration de ce délai, sauf demande explicite de votre part où le contrat devient alors effectif à la date de début des garanties souhaitées et ne saura être résilié après cette date. Vous disposez d’un modèle de lettre dans les dispositions générales. En cas de rétractation dans le délai prévu, sous réserve qu’il n’y ait pas eu de déclaration de sinistre, la prime payée est remboursée à l’exception de la contribution attentats qui reste due.
 

WIZZAS Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault, 92150 SURESNES - SAS de courtage d’assurance au capital de 19 147,53 € - ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr) - RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation. Entreprise soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 - https://acpr.banque-france.fr/
L’Équité, SA au capital de 26 469 320 euros. Entreprise régie par le Code des assurances - 572 084 697 RCS Paris. Siège Social : 2 rue Pillet-Will 75009 Paris. Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026.
Entreprises régies par le Code des Assurances. Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.

 
Signé le 02/03/2021 à

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Certificat de signature
Nom du document : EDPM MOBIPROX - Bulletin de souscription
lock iconIdentifiant unique du document : 59d9136ba956a95e00c8b5830fd3c69739ebf8cf
Horodatage Audit
23/01/2021 11 h 01 min CETEDPM MOBIPROX - Bulletin de souscription créé par Thierry Delcupe - [email protected] IP 91.90.101.170
23/01/2021 11 h 28 min CET Document owner [email protected] has handed over this document to [email protected] 2021-01-23 11:28:14 - 2a01:e35:2ff4:c0c0::c35c:513a