VAE / Albingia / LeVeloMad - Demande de souscription



LE MEMBRE

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Prénom : NOM :
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LE BIEN ASSURÉ

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Modèle :
Numéro de série : Prix d'achat neuf : 1790 € TTC
Date d'achat neuf :

INFORMATION SUR VOTRE ADHÉSION

Numéro / identifiant de contrat : WIZZAS_VAE_LeVeloMad_Albingia__SV1803059-

Date de début des garanties :
Durée du contrat : 1 an Renouvellement par tacite reconduction : oui

Prime annuelle TTC : 139,00 €
Prime HT / hors-commission : 110,33 € Contributions * et taxes : 23,92 €
Commissions à WIZZAS : 22,07 € Frais de gestion WIZZAS : 4,75 €

Modalités de paiement : annuel
Mode de paiement au(x) renouvellement(s) : prélèvement bancaire

* Contribution aux attentats (5,90€), versée au Fonds de Garantie des Victimes des actes de Terrorisme et d'autres infractions.

Assureur : ALBINGIA dont le siège social est situé 109/111, rue Victor Hugo 92532 LEVALLOIS-PERRET CEDEX - Entreprise régie par le Code des Assurances au capital social de 34.708.448 euros. RCS Nanterre 429 369 309 – N° TVA intracommunautaire FR 284 293 69 309.
Courtier : WIZZAS dont le siège social est situé Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault 92150 SURESNES - SAS de courtage d’assurance au capital de 13 529 € - ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr/) - RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation.
Entreprises soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 - https://acpr.banque-france.fr/
Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.

Le présent document de souscription et lʼensemble des annexes valent proposition dʼassurance.

Mandat de prélèvement SEPA

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez WIZZAS à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de WIZZAS. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec WIZZAS. Une demande de remboursement doit être présentée :
  • Dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
  • Sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.

Tout changement de coordonnées bancaires doit être signalé immédiatement par email à l’adresse suivante : [email protected]. Pour renoncer au prélèvement automatique, vous devez nous avertir un mois avant la prochaine échéance de votre contrat. Pour toute information sur votre contrat et ses échéances, écrivez à [email protected] ou appelez le numéro dédié : 06 70 53 27 36.
Les remboursements de prestation se feront sur ce même compte.

Référence unique de mandat : WIZZAS_VAE_LeVeloMad_Albingia__SV1803059-

CRÉANCIER

WIZZAS SAS : Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault - 92150 SURESNES
Identifiant IBAN : FR76 3000 4031 2000 0109 4525 116 - BIC : BNPAFRPPXXX
Paiement : Récurrent

DÉBITEUR

Titulaire :
Adresse : -
Banque :
Identifiant IBAN : - Numéro BIC :

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

Signé le 24/11/2020 à

WIZZAS Le Surena face au 5 quai Marcel Dassault, 92150 SURESNES - SAS de courtage d’assurance au capital de 13 529 € - ORIAS N°17 005 738 (https://www.orias.fr) - RCS Nanterre 830674222. Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes à la législation. Entreprise soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 Place de Budapest CS 92459 75009 PARIS Cedex 09 – Tél : 01 49 95 40 00 - https://acpr.banque-france.fr/
Opérations d’assurances exonérées de TVA – art. 261-C CGI.

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Nom du document : VAE / Albingia / LeVeloMad - Demande de souscription
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17/11/2020 10 h 06 min CETVAE / Albingia / LeVeloMad - Demande de souscription créé par Thierry Delcupe - [email protected] IP 2a01:e35:2ff4:c0c0::c35c:513a